创伤患者大量输血的研究
时间:2014-10-15 17:13:16   来源:
                                                                       创伤患者大量输血的研究 

    创伤是一个众所周知的公共卫生问题。就全世界范围来说, 它是继心脏和肿瘤疾病之后导致死亡的第三大原因。世界卫生组织估计, 到2020 年因交通事故而致的创伤将成为第二大死亡率和发病率。在创伤患者中, 出血是导致其死亡的第二大原因。在未彻底控制出血之前, 为了维持基本血压而补液和/ 或输血是必要的手段。创伤患者大量输血是指24h 内输血量≥患者循环血容量或输注的浓缩红细胞> 10U, 亦或指在1h 内输入的浓缩红细胞> 4U。此外, 患者通常需要输注其他血液制品。尽管大量输血在救治创伤患者中起了关键作用, 但是并非每位受血者都由此得益, 有些患者会因大量输血而加重病情或并发其他疾病甚至死亡。科学、有效、合理地综合应用血液制品抢救创伤大出血患者除了需要患者的疾病信息、良好的医疗技术及护理外, 还需要对以往血液制品的应用进行回顾和总结。 

新鲜全血( FWB) 的应用



    成分血可被分离、加工和提纯, 且易储存和运输, FWB 与之相比则显得较为低效、不实用和不安全, 因此, 目前临床上FWB 已很少使用。但在特殊情况下, 尤其是血浆、血小板等成分血的应用受限时, 考虑输注全血的风险与收益, FWB 相对于成分血来说也许更为有益。自第一次世界大战至今, 美国在每次战争中都应用了FWB。在波斯湾、科索沃及伊拉克战争中, 在受伤战士由于失血补液所致的凝血功能异常而血小板又十分短缺的情况下, FWB 的输注量占血液制品的12% -13%。对于大量输血的患者来说, 应用FWB 可以避免由于血液稀释而致的凝血异常。Como 等在2004-2005 年的研究中发现, 从理论上讲, 全血与成分血在安全性和相对有效性上还是有争议的, 但是当创伤患者, 尤其是复苏、低温和凝血异常的患者急性大量失血时, 加温的FWB 有其特殊的优越性, 为此他建议将FWB用于以大量输血为基础的辅助治疗。 

早期使用红细胞( RBC) 的益处



    创伤失血患者在早期复苏中输注RBC 能改善缺血组织氧的释放, 增加心输出量,改善出血性休克患者的炎症反应。此外, 国外研究显示RBC 还有止血功能, 较高的血细胞比容不仅能使RBC 释放血小板激活因子, 加强凝血, 它还可增加血液粘稠度, 使RBC 更易于在血管中央聚集流动, 而血小板和凝血因子则流动在血管边缘。Reiss提出大量失血患者如果维持相对高的H ct( 约0. 35) , 其可获得较好的止血效果。另一方面, 由于库存血袋中的RBC 已消耗了大部分的2, 3-DPG,RBC 在输注后的最初几个小时内并不能增加氧的释放, 而恢复2, 3-DPG 尚需要一定的时间( 约24h) 。同样, 保存在冰箱内的RBC, 其细胞膜柔韧性较差, 在微循环中发挥的功能也较弱, 因此, 应早期使用RBC 以尽快发挥其携氧功能。 

成分血的应用



    血液成分的合理配置是为调整因大量输注RBC 或补液而致的凝血因子稀释, 及最终导致的更为严重的出血。Ciavarella 等研究发现, 大量出血患者在输注晶体、胶体及红细胞悬液后, 其纤维蛋白原水平最先下降,如果患者丢失150%血容量后, 纤维蛋白原水平为1. 0g/ L,丢失200%血容量, 不稳定的凝血因子活性降为正常值的25%, 导致APTT 和PT 比正常对照高出1. 5 倍, 为此实验室需经常监测凝血指标。对于严重的大出血患者来说, 除了应用红细胞悬液外, 血小板、FFP 及冷沉淀也应合理搭配使用。澳大利亚悉尼的大量输血规定为: 若PT 和APTT 时间> 正常对照值的1. 5 倍, 给予FFP 4U, 如果纤维蛋白原<1. 0g/ L 或FFP 不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平, 应输注冷沉淀10U; 若Plt< 75×109 / L, 给予手工血小板4U。若按照上述规则常规治疗后仍不能控制出血和凝血异常, 再给予血友病抑制因子。法国Poissy 社区中心医院制定的大量输血草案规定: 首次输注红细胞悬液8U , 以后按每6 - 8U RBC 配以FFP 4U, 按每7kg 体重给予手工血小板1U, 以保持Plt( 50 - 70) × 109/ L。如果仍有明显出血, FFP 与RBC 的比例增加到FFP 6 -8U 与RBC 8U,并考虑输注冷沉淀和rFVII a( 60- 90ug/ kg)。 

创伤患者大量输血的预后 

    近年来国外已有多篇文章报道分析了创伤患者输血频率、输血量及输血的临床后果, 尤其是创伤患者大量输血与其死亡率、住院天数及多器官衰竭的相关性。但是到目前为止, 到底输注多少RBC 或其它血液制品能提高患者的存活率尚无结论。上世纪70 年代的研究提到, 大量输血能使外伤患者的生存率从7%提高到60%。Como 等研究发现,供血机构50%的血液提供给了大量输血患者, 而患者的死亡率也为50%; 患者接受RBC 20U 后, 由输血不良反应导致的死亡威胁与创伤所导致的是等同的, 也就是说只有控制出血才是决定患者能否存活的最重要因素。而在控制出血中, 如果患者能维持正常的凝血因子水平, 则可减少其用血量并增加存活率。Criddle 等研究了创伤患者入院后d1 、2 的存活情况与大量输血及实验室数据的相关性, 得出仅仅以输注血液制品的数量来预测创伤患者的存活率以及由此来判断输血是否有效是不正确的, 而应从其它方面去寻找创伤患者的早期存活迹象。 
 
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