自体骨髓移植后单次输注异体血致GVHD 1 例
时间:2013-10-11 15:42:25   来源:
病例简介

    患者, 女性, 37岁, 1994 年8 月临床诊断为急性淋巴细胞白血病L2 型。经柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、强的松( DOLP) 方案两疗程达完全缓解。因脑脊液发现幼淋细胞而予每周2 次鞘内注射氨甲蝶呤共12 次。之后DOLP+VM26( 威猛) 3 个疗程强化治疗。1995 年10 月22 日行自体骨髓移植( ABMT ) 。预处理方案为环磷酰胺120mg / kg; 全身放疗10. 0Gy, 剂量率6. 25cGy/ min。骨髓有核细胞计数为2. 02 ×108 / kg。所采骨髓经42. 5℃ 水浴加普鲁卡因净化90min 后于当天回输。第7 天后WBC 降至0, 并持续6d。第14 天WBC 0. 05 × 109/ L, Hb 60g/ L, 蛋白偏低, 输注未经照射的新鲜全血400ml。第15 天WBC 上升至0. 20 ×109/ L,外周血出现红细胞碎片, 血红蛋白下降, 第25 天降至30g/ L, 热溶血试验( + ) , 尿Rous 试验细胞内( + ) , Coombs 试验( - ) , 考虑合并溶血, 遂加用强的松30mg / d 治疗3d 后溶血好转, 停用激素。第42 天始腹部、面部、腰部及双下肢内外侧相继出现出血性皮疹、皮下出血、压之褪色, 皮疹最多时扩大至体表面积的9% ~ 10%。同时全血细胞减少, Hb 47g/L, WBC 1. 75×109/ L, Plt 20. 0×109/ L。第45 天皮肤活检: 表皮完整, 表皮内少数细胞空泡变性及嗜酸性变, 表皮层血管轻度充血, 少量淋巴细胞浸润。未做HLA 定型。未出现肠道及肝脏病变, 肝酶活性正常。诊断为急性Ⅰ度输血相关性移植物抗宿主病( TA-GVH D) 。予强的松30mg / d 治疗后皮疹消失。第85 天Hb105g/ L, WBC 2. 9 ×109/ L, Plt 70 ×109/ L 出院。随访2 年未再出现任何GVHD 症状。 

2 讨论

    TA-GVHD 的发病机理与异基因骨髓移植( Allo-BMT)后的GVHD 一样, 是由于受体预处理后免疫系统处于严重抑制状态, 缺乏识别、排斥异体抗原的能力, 输注富含血细胞成分的血液后, 供体T 淋巴细胞在受体内存活、增殖, 排斥受体组织引起。GVHD 有移植物抗白血病( GVL) 作用。TA-GVHD 诊断标准为:1)输血史, 一般在输血后10~ 14d, 最短为输血后2d, 最长为30d。2) 主要表现有高热、皮疹、肝酶活性增加、黄疸、全血细胞减少、骨髓造血细胞减少。3) 皮肤活检: 可见血管周围淋巴细胞浸润, 上皮细胞退变、坏死、角化不良或过度, 基底层细胞空泡变性。4)如有条件测得受体循环淋巴细胞为供体HLA 类型或受供体核型, 可确诊。输入异基因存活的T 淋巴细胞数量与TA-GVHD 发病及严重程度密切相关。Leitmen 等认为一次输入106 个具免疫活性的T 淋巴细胞既可发生GVHD。死亡者大多输入正常供者淋巴细胞数> 107/ kg 体重。目前国内临床上常用的全血、红细胞悬液、浓缩血小板、新鲜血浆等其含淋巴细胞的量都> 2×109 / L。文献报告引起TA-GVHD 的最常见血液成分为全血, 其次为白细胞、血小板、红细胞。国外文献报告的病例有明显增多趋势, 国内报告数少, 估计有漏诊可能。TA- GVHD 预后不良, 疗效差, 死亡率高达94%。应特别强调预防。血制品经60Co 或137Cs 照射是一种可靠有效的预防方法。紫外线辐照血制品和应用白细胞滤器作为TA-GVHD潜在预防方法正在研究, 并已有成功报道。本例在骨髓严重抑制期输注新鲜全血400ml 诱发GVHD, 经肾上腺皮质激素控制, 随访两年无慢性GVHD 症状, 可能与输入淋巴细胞数< 107 / kg 有关, 另外出现症状后考虑到TA-GVHD 可能, 诊断、治疗及时也是救治成功原因之一。GVL 作用尚待观察。 

                                                                 廖辉,江志生,傅强.中国输血杂志.2000,13(3):188-189

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