输血相关急性肺损伤1例报道
时间:2013-07-27 09:26:50   来源:
一、病例
    患者男性, 19岁, 2005 年9月确诊急性淋巴细胞性白血病( B细胞型, Ph1阳性) 给予VDLP方案化疗一疗程后获得完全缓解, 巩固、强化2个疗程后于2006年3月行H LA 9 /10相合的非血缘骨髓造血干细胞移植, 血小板水平恢复较慢, 需要反复输注血小板。+ 35 d 血常规: WBC 4.11×109 /L, H b90 g /L, PLT 14 ×109 /L。当天18: 00辐照机采血小板1单位,19: 00输注完毕, 夜间23: 00左右出现咳嗽、呼吸困难、发热,体温达39.4℃ , 血压120 /85 mmHg, 伴畏寒, 咳粉红色泡沫痰, 不能平卧, 查体两肺满布湿啰音, 心率120次/m in, 律齐,急查血气分析: 动脉血氧分压58 mmHg, 氧饱和度86%。查胸部CT示两肺明显散在的渗出性改变。该患者2 d前因为发热使用亚胺培南西司他丁钠治疗后已经好转, 尚未停药, 3 d前检查巨细胞病毒DNA定量检测结果拷贝数为0,移植后一直预防性使用伏立康唑和复方磺胺甲噁唑, 经综合考虑诊断为输血相关性急性肺损伤, 立即给予甲泼尼龙( 40m g, 2次/d)、呋塞米(临时静脉滴注20 mg )以及高流量吸氧治疗, 咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状很快好转, 次日上午已经无明显咳嗽、呼吸困难, 体温降至正常, 肺部啰音减少, 第3天症状、体征完全消失, 复查动脉血气分析: 血氧分压107 mmH g,血氧饱和度98%, 1周后复查胸部CT示完全恢复正常, 于2周内逐渐减停甲泼尼龙, 停药后病情无反复。

    二、诊断:
    在输血或输注血液制品后出现急性呼吸窘迫, 不能用输血前原发疾病解释者即应考虑TRALI。目前我国诊断TRALI无统一标准, 美国国立心肺血液研究所TRALI 工作组2005年公布的TRALI的临床诊断标准: 1.急性发病; 2.在呼吸空气的条件下, 无论呼吸末正压水平如何, 均存在低氧血症、氧分压/吸入气体氧含量( PaO2 /F iO2 ) < 300 mmH g或SaO2 <90%; 3.正位X线胸片呈双肺浸润; 4.肺动脉楔压< 18 mmH g, 或无左房压增高的临床证据。近期又进一步完善了TRALI及急性肺损伤( ALI)新的诊断标准: 1.肺动脉压<18mmH g, 或者无左房压升高的临床证据; 2.胸部X线正位片可见双侧肺浸润; 3.低氧血症: 动脉PaO2 /F iO2 < 300 mmH g, 或者SaO2 < 90%; 4.症状发生在输注血或血制品期间或者输注血或血制品之后6 h内。其中, 符合上述前3 条者为急性肺损伤, 同时符合第4 项者为TRALI。该诊断标准的局限性在于未包括轻度的TRALI患者( PaO2 /FiO2 > 300 mmH g 或SaO2> 90% ), 少数在输血6 h以后发生的TRALI病例也未被界定在此诊断标准中。

三、治疗

    主要的治疗方法是对症支持治疗。TRALI的主要临床表现为缺氧, 因此所有患者都需要吸氧支持, 部分严重的患者需要气管插管和机械通气。根据来自ARDS 的治疗经验, 小潮气量和最优化呼气末正压通气可能更有利于TRALI 的治疗结果。尽管有使用利尿剂成功治疗TRALI的病例报告, 但还是不推荐常规使用利尿剂。同样, 尽管有多个报道使用了糖皮质激素治疗TRALI, 但目前还没有随机对照研究结果支持这种用法, 尤其在机械通气的患者应用糖皮质激素可增加院内感染的机会。出现低血压的患者要及时扩容、升压, 必要时给予缩血管治疗。补液对于治疗低血压和呼吸道症状是很关键的, 因为有病例报告发现输注大量5% 的白蛋白后观察到氧合和血流动力学的明显改善。大部分TRAL I患者在48~ 72 h内恢复,

八、预防

    严格输血指征, 不要滥用血制品, 尤其是不应该把血浆作为扩容剂或白蛋白替代物, 而应该仅用于凝血因子缺乏产生的微血管出血。加强献血者的管理, 不应用易产生白细胞抗体或已存在白细胞抗体的供血者( 如经产妇、输过血的供血者) 的血液。美国红十字会限制输注含有白细胞抗体的血浆可有效预防患者的死亡。输血后发生TRALI后及时报告血液中心, 以排除高危供血者。如果供血者的血制品明确引起了TRALI, 则禁止其献血; 若供血者的血制品引起2例以上疑似TRAL I, 则应禁止其再献血。

    总之, 因为TRALI是一种少见的致死性输血相关并发症, 正确认识、早期发现、早期诊断、及时治疗是减少死亡率的关键。

                                                                  施兵.临床肺科杂志.2011.16(6):862-864
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