无偿献血返还政策及返还血费申请单
时间:2013-07-08 18:52:40   来源:
报销(返还)政策:
 
        根据<内蒙古自治区实施《中华人民共和国献血法》办法>第十四条规定,献血者及其配偶、直系亲属医疗临床用血时,自献血之日起三个月后按照下列规定供血。
 
(一)献血者本人五年内医疗临床用血时,无限量免费用血。五年后医疗临床用血时,按照献血量等量免费用血;
 
(二)献血者的配偶、直系亲属(父母、子女)五年内医疗临床用血时,按照献血量等量免费用血;
 
(三)献血累计1000毫升以上者,根据临床需要,本人终身无限量免费用血;其配偶、直系亲属(父母、子女)终身按照献血量等量免费用血。

报销(返还)程序:
 
(一)献血者及其配偶、父母、子女医疗临床用血时,自献血之日起三个月后,用血方可报销;《无偿献血返还血费申请单》的表格填写要用钢笔或碳素笔。
(二)无偿献血者本人用血返还时请携带身份证、无偿献血证、医院住院结算单或用血发票、每日清单或输血记录单,并填写无偿献血返还血费申请单。
(三)无偿献血者配偶及父母、子女用血返还时除携带以上证明外,还携带其亲属关系证明(户口所在地派出所出具),配偶需带结婚证。
(四)所需证明均需原件及A4复印纸各一份,医院住院结算单或用血发票、每日清单或输血记录单复印件须盖有医院公章。
(五)报销时间:除双休日、法定节假日外,
正常工作日每日:  上午8:00——11:00  下午14:30——17:00。
咨询电话:0472—2529999 、0472—2120293
(六)如您有报销血费的需求,请下载填写以下表格既---《无偿献血返还血费申请单》,一式两份。


 
无偿献血返还血费申请单
编号:JL/XX-009
献血者姓名                         血型   联系电话  
献血者身份证号  
献血证号(条码)  
献血时间  
献血量  
用血者姓名   关系   用血原因  
用血者身份证号  
 
用血品名及量  
报销金额 大写:                            小写           
持卡人姓名   银行卡号  
确认签字(备注)   开户行  
 
医院盖章:
(医务科)
 
主治医师签字:
  无偿献血科:
 
档案室:
 
医务科:
 
财务科:
 
分管领导:
 
站长:
 
                         
 
报销血费须知:
 
一、     献血者本人、直系亲属(父母、子女、配偶)医疗临床用血时,自献血之日起三个月后用血方可报销。到包头市中心血站无偿献血科或所在医院输血科领取并填写《无偿献血返还血费申请单》,按要求加盖医院医务科公章、主治大夫签字,表格填写要用钢笔、碳素笔或中性笔,勿用油笔。填写内容请勿涂改。表格中“用血品名及量”、“报销金额”内容,由血站工作人员根据用血发票和明细进行计算和填写。报销血费时必须提供以下资料并复印在A4纸张上。
二、     用血发票原件及复印件。(出院病人结算收据,或出院病员结算报销凭证,或住院费用结算收据。原件审核完毕,留下复印件即可,如不能提供原件复印件必须加盖医院公章)
三、     用血明细原件及复印件。(病人出院费用总清单,或用血当日的“每日清单”,或输血记录单,原件审核完毕,留下复印件即可,如不能提供原件复印件必须加盖医院公章)
四、     身份证原件及复印件。(献血者和用血患者双方身份证复印件,正反面都必须复印)
五、     直系亲属关系证明。(双方在一个户口本上携带户口本即可。若已分户出据派出所、街道办事处、村委会、单位职工履历表中家庭成员关系等其中之一关系证明即可,并加盖公章。配偶关系需带结婚证原件及复印件。)
六、     献血证。
七、     银行卡(最好提供建设银行卡,其它银行卡还必须另外提供开户行名称。)
八、     报销时间:除双休日、法定节假日外,正常工作日内。  上午830——1130    下午1430——1700
联系电话:2529999   2120293
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